REGISTRATION

Fields with * are required.

Data Pribadi
Nama Lengkap (Sesuai dengan ijazah terakhir) *
Identitas Diri *
No Identitas Diri *
Status *
Jenis Kelamin *
Agama *
Alamat Rumah *
Kode
Pos
Telepon *
HP *
Fax
Email Pribadi *

Pekerjaan (Jika sudah, harap isi kolom berikut)
Nama Perusahaan
Jabatan
Alamat Perusahaan
Kode
Pos
Telepon Kantor
Pesawat
Fax Kantor
Email Kantor

Pengalaman Kerja
Nama Perusahaan/InstitusiJenis Usaha/InstitusiLama Bekerja(bln/thn-bln/thn)Jabatan

Latar Belakang Pendidikan Formal
Pendidikan FormalNama Institusi & AlamatTahun, dari-sampaiBidang StudiNilai/IPK
Perguruan Tinggi
SMA/SLTA

Referensi
No.Nama Pemberi ReferensiHubungan dengan calon peserta
1
2

TINGKAT PENGUASAAN BAHASA INGGRIS *

Organisasi yang pernah/masih anda ikuti (Mahasiswa/Sosial/Profesi/Olahraga)
Nama OrganisasiTempatTahunJabatan/Profesi
Konsentrasi yang diminati *

By filling out this form and pressing the Agree button, I have agreed to all of the established regulations and I certify that the statements above are correct and complete. Witholding information required in this application or giving false information may make me ineligible for admission to, or continuation in, Petra Christian University.